《社会保障理论与实务》  第26讲

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《社会保障理论与实务》听课笔记:26

五、我国的医疗保险制度的简历和发展

1930年公布的《劳动暂行法》和1933年10月颁布的《中华苏维埃送喝过劳动法》等都对职工及其家属的免费医疗做了相关规定。随后在抗日战争和解放战争时期,个边区政府颁布实施的社会保障立法也对职工的医疗保障作出了具体规定,这些都为我国建国后医疗保障制度的建立做了必要准备。

1951年2月政务院正式颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》,对职工及其家属疾病和医疗保健在内的社会保险制度作了具体规定。

劳动保险条例的颁布实施标志着我国医疗保险制度在内的社会保险制度的初步建立。

1953年政务院修正颁布的《劳动保险条例》和劳动部颁布的《中华人民共和国劳动保险条例修正案》进一步扩大了医疗保险的范围。扩大到13个行业

在企业职工医疗保险制度初步建立的同时,我国一套有别于企业职工医疗保险制度的国家机关职工医疗保险制度也逐渐建立起来。

1952年6月27日,政务院颁发了《关于 人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示》,规定从1952年7月起,对国家机关和事业单位的工作人员分期推行公费医疗制度。

进入20世纪60年代,为了减少和消除企业劳动保险医疗和国家机关工作人员公费医疗中的浪费现象,有关部门对劳动保险医疗制度和公费医疗制度都进行了调整改进。

1965年9月21日,中共中央在对卫生部《关于把卫生工作重点放在农村的报告》的批示中,决定对公费医疗进行适当改革。据此,卫生部和财政部颁发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》,劳动部和全国总工会也于1966年4月联合颁布了《关于改进企业职工医疗保险制度几个问题的通知》,分别对改进和整顿公费医疗和劳保医疗制度作出了具体规定。

1977年,卫生部、财政部、国家劳动总局又下达了劳保医疗自费药品的范围。

20世纪90年代开始,城镇医疗制度的改革提上日程。

1994-1995年,在江苏省镇江市,江西省九江市进行试点;

1996年,全国又在27个省的57个城市进行扩大试点;

1998年底,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发,在全国范围内开始全面推行城镇职工基本医疗保险制度。

2、我国医疗保险制度的改革

1)1992年进行的大病医疗费用社会统筹改革

1992年3月19日,劳动部在总结各地经验的基础上拟定了《关于企业职工医疗保险制度改革的设想》和《关于实行大病医疗费用社会统筹的意见》两个征求意见稿,交由各地讨论修改。

意见稿进一步明确了企业医疗保险制度改革的内容;一是逐渐扩大企业职工医疗保险制度的覆盖范围,将各类城镇职工口覆盖到医疗保险的范围之内;二是逐步建立医疗保险基金,改革医疗费用完全由国家和企业包下来的做法;三是建立医疗费用控制机制,减少浪费现象。

2)1994年进行的职工医疗费用社会统筹与个人拿账户相结合的改革

1994年,我国进入了社会保障制度的全面改革时期,这一时期改革的重点是养老社会保险制度和医疗社会保险制度,改革的核心是建立城镇养老保险费和医疗保险费由个人和企业共同负担,社会统筹与个人账户相结合的制度。

1994年4月,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,报国务院批准后下发,并决定在江苏的镇江和江西的九江试点。

试点意见的主要内容:

第一、职工医疗保险费用的筹集办法:

第一、职工医疗保险费用的筹集办法

职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳(10%和1%)。

第二、建立社会统筹医疗基金和职工个人账户相结合的制度(50%  全部)

第三、建立对职工个人医疗费用的制约机制,减少浪费

3)1996年扩大职工医疗保障制度改革的试点范围

1996年4月22日国务院转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合拟定的《关于职工医疗保障制度扩大十点的意见》,在总结镇江和九江职工医疗社会保险制度改革试点经验的基础上,决定在镇江、九江两个试点的基础上,再挑选一部分有条件的城市,有计划、有步骤地扩大职工医疗保障制度改革的试点范围。

第一、职工保险基金的筹集

职工医疗保险基金由用人单位和制动个人共同缴纳。

* 用人单位缴费:试点城市人民政府参照本市前三年职工医疗费用的实际支出占本市职工工资总额的比例确定用人单位的缴费率,用人单位按此缴费比率为本单位职工缴纳医疗保险基金。缴费率不超过职工工资总额10%的,由省人民政府批准;超过10%的由省审核后报财政部批准。

* 职工个人缴费:职工个人先按本人工资收入的1%缴纳,由用人单位从职工工资中代扣,今后随经济发展逐步提高。私营企业和外商企业的中方职工应参加当地的医疗社会保险,其缴费办法和医疗待遇,原则上应执行当地的统一政策和标准。城镇个体劳动者可参加社会医疗保险。

第二、职工医疗费用的支付办法。职工医疗费先从个人医疗账户支付。个人医疗账户用光后先由职工自付。按年度计算,自付的医疗费用超过本人年工资收入5%以上部分,由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定比例。个人负担的比例虽医疗费用的升高而降低;超过本人年工资5%以上,但不足5000元的部分,个人负担8%-10%;超过10000元的部分,个人负担2%-5%。

第三、医疗保险基金的管理和监督

* 医疗保险基金由社会医疗保险事业机构负责经办。要坚持以收定支,收支平衡,略有结余;专款专用,不得挪用;确保基金安全,实现保值增值的原则。在基金的营运中和管理中,要建立科学的运行机制,提高社会化服务水平,简化费用报销,账户结算等手续,为职工提供方便。

* 要建立健全预决算审批制度,财务惠及制度和审计制度,各项开支要厉行节约,杜绝浪费。管理费要经主管部门审核报财政部门审批后,列入财政预算,由财政拨款。

* 医疗保险行政管理部门要与经办机构分开。行政管理机构的设置,暂由各地政府根据本地实际情况决定。

* 要设立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表组成的医疗保险监督组织,定期听取医疗保险机构、医疗机构关于医疗基金收支、营运及管理、服务的工作汇报,并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险基金和保险机构的收支情况进行审计。

3、我国现行的城镇职工医疗保险制度(1999年进行的医疗保险制度改革)

1998年底国务院召开了全国城镇职工医疗社会保险制度改革工作会议,决定从1999年起,对我国的医疗社会保险制度进行彻底全面改革。其基本内容是:

1)城镇职工医疗社会保险制度的覆盖范围

城镇所与用人单位,包括企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位及其职工。

城镇个体经济组织业主及其从业人员也可以参加基本医疗保险。

所欲单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹区的基本医疗保险,执行统一政策,基金统一筹集,使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

2)基本医疗社会保险基金的筹集

按照权利与义务相结合的原则要求,基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位的缴费率应控制在职工工资总额的6%左右;职工缴费率一般为职工工资的2%。随着经济的发展,用人单位和个人缴费率可作相应调整。

3)建立基本医疗保险基金和个人账户

基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分,一部分用于建立社会统筹基金,一部分转入个人账户。转入个人账户的部分一般为30%左右,具体比例可由各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素加以确定。

4)基本医疗基金支出的管理

主要措施有:

第一、明确基本医疗保险的服务范围和标准,制定国家基本医疗保险药品目录,诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。

第二、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,引进竞争机制,规范定点医疗行为,提高医疗卫生资源的利用效率,职工可选择若干医疗机构就医、购药,也可持处方在定点药店购药。

第三、通过制定科学合理的医疗费用结算办法,对医疗保险费用实行总量控制,保证基金收支平衡,同时方便管理,简化手续。

第四、加快医疗机构的配套改革,积极推进医疗卫生服务体系结构的调整,规范医疗行为,实行医药分开核算、分别管理,发展社会卫生服务并将其基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

5)基本医疗保险基金的管理和监督

第一、基本医疗保险基金实行政、事分开,即基本医疗保险的行政管理和事业经办要分开;

第二、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用以保证职工的基本医疗,任何单位和个人都不得挤占挪用;

第三、社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决,不得从基本医疗保险基金中提取;

第四、统筹基金要以支定收,收支平衡;

第五、社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度,财务会计制度和内部审计制度;

第六、各级劳动保障部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督,审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险机构的管理情况进行审计。

第七、要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

为了不降低一些特定行业只贡献有医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财务部门审核后列入成本。

思考题

1、医疗社会保险的主要特征有哪些?

2、简述我国医疗保险制度的改革历程。

3、我国现行医疗保险制度的主要内容有哪些?

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